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Questionnaire
Pour un accompagnement personnalisé pour la gestion de l'anxiété Avec la méthode C.A.P.

Ce questionnaire me permet de mieux comprendre votre situation afin de préparer notre premier échange.

Il ne s’agit pas d’un “test” et il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.
Répondez simplement, avec vos mots.

Temps estimé : 5 à 10 minutes.

1️⃣ Vos informations de base

Prénom

Nom

Téléphone

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Situation actuelle

2️⃣ Votre anxiété aujourd’hui

3. Comment vous parlez-vous quand vous êtes dans ces moments-là ?

4. À combien estimez-vous l’impact de cette anxiété sur votre bien-être général ?

3️⃣ Ce que vous avez déjà essayé

5. Avez-vous déjà été accompagné pour ces difficultés ?

Oui

Non

6. Qu’est-ce qui a aidé (même un peu) ?

7. Qu’est-ce qui n’a pas du tout aidé, ou que vous ne voulez pas revivre ?

8. Suivez-vous actuellement un traitement médical en lien avec ces difficultés ?

Oui

Non

4️⃣ Ce que vous aimeriez changer

9. Comment aimeriez-vous vous sentir d’ici 3 à 6 mois ?

10. Qu’est-ce qui changera concrètement dans votre vie si cette anxiété prend moins de place ?

5️⃣ Ce qui vous freine aujourd’hui

11. Selon vous, qu’est-ce qui vous empêche aujourd’hui d’atteindre cet état ?

12. Êtes-vous prêt·e à vous investir en temps et en énergie pour travailler sur cette anxiété dans les prochains mois ?

Oui, clairement

Oui, mais j’ai encore des doutes / des peurs

Je ne suis pas sûr·e pour l’instant

13. Y a-t-il autre chose d’important que vous aimeriez me préciser avant notre échange ?

Programmer un rendez‑vous

Mars 2026

Week starting lundi, 9 mars

Fuseau horaire : temps universel coordonné (UTC)Appel téléphonique

jeudi 12 mars

10:00 - 11:00

11:00 - 12:00

12:00 - 13:00

13:00 - 14:00

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