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- MÉTHODE C.A.P. · QUESTIONNAIRE

Quelques questions pour préparer notre échange

Ce questionnaire me permet de mieux comprendre votre situation avant notre appel, pour qu'on aille directement à l'essentiel. Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Répondez simplement, avec vos mots.

· 5 à 10 minutes · Vos réponses restent strictement confidentielles · Vous choisissez votre créneau à la fin

1️⃣ Vos informations

Informations de base

Prénom

Nom

Téléphone

Votre situation actuelle

2️⃣ Votre situation

Votre anxiété aujourd'hui

1. Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus en ce moment ?

Anxiété générale, fond d'inquiétude permanent

Ruminations, pensées en boucle

Peur du regard des autres, anxiété sociale

Crises d'angoisse, attaques de panique

Besoin de tout contrôler, perfectionnisme

Difficulté à dire non, à poser des limites

Autres préoccupations

Plusieurs réponses possibles.

2. Dans quelles situations votre anxiété se manifeste-t-elle le plus ?

Au travail, en réunion, avec des collègues

Dans les situations sociales, avec des inconnus

Lors d'une prise de parole ou d'une performance

En famille ou dans les relations proches

Le soir, avant de dormir, la nuit

Quand je suis seul(e), dans les moments calmes

Autres situations

Plusieurs réponses possibles

3. Comment vous parlez-vous quand vous êtes dans ces moments-là ?

4. À quel point cette anxiété impacte-t-elle votre bien-être au quotidien ?

Sur une échelle de 1 à 10, sachant que 10 = impact maximal

3️⃣Votre historique

Ce que vous avez déjà essayé

5. Avez-vous déjà été accompagné(e) pour ces difficultés ?

Oui, une ou plusieurs fois

Non, c'est la première fois que je fais une démarche

6. Qu’est-ce qui a aidé, même partiellement ?

Optionnel. Si vous avez déjà essayé quelque chose qui a eu un effet, même temporaire.

7. Qu'est-ce qui n'a pas aidé, ou que vous ne souhaitez pas revivre ?

Optionnel. Ces informations m'aident à adapter mon approche.

8. Suivez-vous actuellement un traitement médical en lien avec ces difficultés ?

Oui

Non

Un traitement en cours n'est pas un obstacle à l'accompagnement. Mon travail est complémentaire du suivi médical, jamais en substitution.

4️⃣Vos objectifs

Ce que vous aimeriez changer

9. Comment aimeriez-vous vous sentir d’ici 3 à 6 mois ?

Décrivez avec vos mots l'état que vous visez, pas ce que vous voulez "ne plus avoir".

10. Qu’est-ce qui changera concrètement dans votre vie si cette anxiété prend moins de place ?

Dans vos relations, votre travail, votre quotidien. Soyez concret(e).

5️⃣ Pour finir

Ce qui vous freine aujourd’hui

11. Selon vous, qu’est-ce qui vous empêche aujourd’hui d’atteindre cet état pour l'instant ?

Obstacles internes, doutes, freins pratiques... tout ce qui vous vient.

12. Êtes-vous prêt(e) à vous investir en temps et en énergie pour travailler sur cette anxiété dans les prochains mois ?

Oui, clairement. C'est le bon moment.

Oui, mais j'ai encore des doutes ou des peurs que je voudrais aborder pendant l'échange.

Je ne suis pas encore sûr(e). Je veux d'abord voir si c'est adapté à ma situation.

13. Y a-t-il autre chose d’important que vous aimeriez me préciser avant notre échange ?

Optionnel. Tout ce que vous n'avez pas pu exprimer dans les questions précédentes.

6️⃣ Dernière étape : par téléphone ou en visio ?

Choisissez par téléphone ou en visio puis sélectionnez un créneau disponible.

Votre préférence pour notre échange

Choisissez votre créneau

Juin 2026

Week starting lundi, 22 juin

Fuseau horaire : temps universel coordonné (UTC)Appel téléphonique ou visio

mardi 23 juin

10:00 - 11:00

11:00 - 12:00

12:00 - 13:00

13:00 - 14:00

Vous recevrez une confirmation par email avec le lien visio ou le numéro à rappeler selon le format que vous préférez.

En envoyant ce formulaire, vous acceptez que vos réponses soient utilisées uniquement pour préparer notre échange. Aucune inscription à une liste de diffusion.

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